Publicerat

Mobbning och trauma

Den här bilden har börjat cirkulera i sociala medier och den ligger nära något jag brukar prata om när jag är ute och föreläser om trauma, potentiellt traumatiserande händelser och traumamedveten omsorg.

Rädda Barnen använder sig av Bruce Perrys definition av trauma och beskriver det som en ”psykiskt påfrestande händelse som ligger utanför människors erfarenhetsområde och som ofta innebär en känsla av intensiv rädsla, skräck eller hjälplöshet”.

Man kan grovt prata om två typer av trauma.

Typ 1 trauma är en enskild traumatisk händelse. Exempelvis att vara med om en bilolycka. Bli rånad, misshandlat eller liknande.

Typ 2 trauman kännetecknas av att vi vid upprepade tillfällen över tid utsätts för hotfulla, skrämmande situationer som vi känner oss maktlösa inför.

Att vara utsatt för mobbning kan definitivt och utan större problem ses som att leva i en typ 2 traumatisering. Hur allvarlig upplevelsen blir påverkas av en massa faktorer som grad av exponering, i vilken mån man känner att man kan freda sig och vilket stöd man har av kompisar av vuxenvärlden. När jag pratat med barn och unga som varit utsatta för mobbning så har det ju dock funnits en övergripande berättelse om ensamhet. En vuxenvärld som tittar åt ett annat håll och skolkamrater som inte själva vill bli utsatta för mobbning och då drar sig undan.

Vi vet att trauma i barndomen påverkar vår psykiska och fysiska hälsa långsiktigt. Det har bland annat visat i den s.k ACE-studien. Kopplar vi detta till mobbning så kan vi helt enkelt anta att sviterna av mobbning är något som kan följa med människor för resten av livet. Vill man se en snabb genomgång av ACE-studien så har läkaren Nadine Burke Harris talat om det i ett TED-talk.

Hur är det med siffrorna i bilden som börjat cirkulera i sociala medier då? Enligt studier vid Karolinska så tar ungefär 40-50 ungdomar under 20 år sitt liv varje år och cirka 5 av dessa är under 15. Hur många av dessa som upplevt mobbning vet vi, så vitt jag lyckats ta reda på det, inte.

Det viktiga arbetet för barns psykiska hälsa i sviterna efter ett trauma hittar vi i barnets närmiljö. Familjen, skolan, kompisarna. Det är i det sociala stödet vi hittar många av dom skyddande faktorerna för traumatiserade barn och unga. I traumamedveten omsorg så pratar vi om tre viktiga faktorer, vad modellen kallar för pelare. Trygghet. Relationer. Coping.

Ann Heberlein skrev ”Jag vill inte dö, jag vill bara inte leva.”

Vilket många gånger fångar hur jag tänker kring suicidhandlingar. Det är försök till coping. Försök till att hantera den fullständigt förfärliga situation man står inför och lever med.

Bildens budskap ”Det är helt gratis att vara snäll. Att vara elak kan kosta ett liv.” säger också väldigt enkelt vad syftet för omgivningen är. Om vi vill förebygga och underlätta läkande av potentiellt traumatiserande händelser som exempelvis mobbning, så är det att bygga trygga sammanhang för varandra där människor får möjlighet att odla sina nära relationer och det blir en enklare lösning att berätta för andra vad man känner, vad man går igenom och vad man brottas med.

Är vi ett gott socialt stöd för människor vi möter i våra liv så är vi med och bygger den miljö som underlättar för människor att hitta andra copingstrategier än suicid. Så är vi med och bygger den miljön som gör det lättare för människor att läka. Med eller utan terapeutisk kontakt. Skulle du själv ha allvarliga funderingar på att ta ditt liv. Prova att prata med någon först. Exempelvis på Minds stödlinje.

Publicerat

Psykobabbel och psykoterapi

En av många facebooksidor jag följer är ”I fucking hate pseudoscience”, där man idag publicerade ett inlägg som träffade mig rätt nära som psykolog och något som jag tycker att min yrkeskår fläckvis är rätt dålig på att hantera från den egna kåren. Jag tyckte bilden var intressant och tänkte gå igenom den och diskutera lite hur jag tycker att den relaterar till min profession.

Många gånger vet vi inte riktigt vad som är den verksamma mekanismen i de behandlingar vi arbetar med. Mycket indikerar att det är s.k ”common factors” som står för merparten eller åtminstone en väldigt stor del av behandlingsutfallet. Saker som patienten motivation, relationen mellan behandlare och terapeut, patienten och/eller behandlares tilltro till metoden etc och att den specifik metod står för en relativt liten del av behandlingsutfallet. I den här gråskalan kombinerat med att vi vet rätt lite om hur människor fungerar finns det rätt stort kognitivt svängrum för egna tolkningar, idéer och föreställningar kring vad som gagnar patienter bäst.

Jag ser det kanske tydligast när psykologer söker efter andra psykologer som arbetar efter en specifik metod. Någon gång kanske det handlar om att man vill referera en patient till en kollega som har rätt kompetens efter att man haft ett bedömningssamtal med patienten men vanligtvis skulle jag gissa på att det snarare handlar om att man vill referera människor till kollegor som arbetar efter ens egen favoritmetod.

  1. Psykobabbel. Att helt enkelt säga en massa saker som låter som psykologsnack, eller som vi tänker oss att psykologsnack låter. Kännetecknande för detta tycker jag många gånger är att man känner att man inte förstår och att man känner sig mindre smart än den som pratar. Att vid frågor och ifrågasättande får man precis lika krångliga svar och att man inte blir klokare efter att ha fått det förklarat för sig många gånger. Psykologi och psykologiska teorier (oavsett om det handlar om det paradigm jag jobbar utifrån, KBT, om det handlar om psykoanalys eller någon annan psykologisk teori) ska kunna förklaras på nivåer man förstår. Med den mängd utbildning vi har i bagaget ska vi ha tillräckligt mycket kunskap för att kunna förklara det på nivåer som funkar för alla.
  2. Anekdotisk evidens. Många gånger pratar vi inom vården om att vi arbetar utifrån forskning och beprövad erfarenhet. Här tänker jag att ”och” är viktigt. Ifall det bara hänvisas till olika former av ”beprövad erfarenhet” och inte också till substansiell forskning så handlar det nog mest om att vi arbetar utifrån beprövad erfarenhet. Anekdotisk evidens är lurigt särskilt när det kommer till metoder som vi själva tycker känns bra, rimliga och rätt. För då är det också rätt troligt att vi drabbas av något som kallas för konfirmeringsbias. Att vi helt enkelt kommer ihåg det som stämmer överens med vår föreställning och inte tänker på det som går emot den. När det rör beprövad erfarenhet kan det helt enkelt vara som så att vi lägger för stor tonvikt på de som fått hjälp och missar helt, eller delvis, alla de gånger våra behandlingar inte gett önskat resultat.
  3. Extraordinära uttalanden. Jag har i diverse kursfoldrar för kurser i olika psykologiska metoder läst att metoden är revolutionerande och hjälper mot allt, eller åtminstone det mesta. Ofta saknas det extraordinära belägg för dessa extraordinära uttalanden. Man lutar sig oftast mot någon enskild studie som pekar på att det hjälper vid ett eller några tillstånd och/eller mot klinisk eller beprövad erfarenhet. Sanningen när det kommer till psykoterapi är att vi har ett ganska modest behandlingsutfall för dom flesta tillstånd. Alternativen till psykoterapi är sällan bättre dock.
  4. Icke falsifierbara uttalanden. Detta tänker jag ligger rätt nära punkt 1, men uppskattar att man på ”I fucking hate pseudoscience” gett den en egen punkt. Argument eller uttalanden kring psykologiska metoder och psykologiska teorier behöver ha en logisk rational. Något i stil med att ”om A är sant så leder det till B”. Exempelvis ”om vi stannar kvar i ångesten så kommer den på sikt att minska, för vi kan inte ha ångest hur länge som helst och vi lär oss att det vi är rädda för inte är farligt genom principer för nyinlärning”. Finns inte den här falsifierbara logiken i uttalandet som psykologer ger så ligger det närmare spirituella föreställningar än vetenskap. Det kan såklart finnas sanning i det som sägs, men kan vi inte kontrollera sanningshalten så kan vi aldrig få reda på om det är sant eller falskt.
  5. Uttalanden som går emot etablerad forskning. Nya metoder utvecklas hela tiden och berikar professionen. Det är fint och bra. Men nya metoder som ställer sig på tvärs med redan etablerad forskning är antingen revolutionerande (och kräver rätt mycket mer forskning) eller inte särskilt väl underbyggt. Skulle man säga att fobier kan behandlas utan en stor dos exponering för det vi är fobiskt rädda för då går det på tvärs med etablerad forskning och behöver underbyggas ordentligt. För det säger emot det vi redan vet och som har måttligt starkt vetenskapligt underlag enligt socialstyrelsen.
  6. Peer-review. Avsaknaden av publicerade studier i peer-review skrifter betyder inte att det per automatik är pseudovetenskap. Det kan betyda att forskningen fortfarande är i ett tidigt skede och att man inte fått några artiklar publicerade än. I peer-review granskas artiklar, forskningsmetod och utfall av sakkunniga på området. Det är en ganska bra indikator på att åtminstone forskningen är korrekt genomförd även om ”Sokal affair” från 1996 och ”Sokal Squared” från 2017 sänker sin skugga över vilka artiklar som kan publiceras i peer-reviewskrifter.
  7. Omgiven av idioter. Om ett uttalanden upprepas trots att det vid upprepade tillfällen blivit motbevisat är det ett tydligt tecken på pseudovetenskap. Då är det en säljpitch för en bok, en föreläsning, en behandlingsmetod. Inte ett uttalande om det vetenskapliga stödet för metoden, modellen eller behandlingens effekt. Punkt 7 ”Claims that are repeated despite being refuted” får exemplifieras av omgiven av idioter, för att det är ett tydligt exempel. Trots att ledande sakkunninga på området sågat boken och dess påståenden, dess vetenskapliga underlag och dess nytta fortsätter man att sälja boken med samma säljpitch. Att det är en hjälp vid rekrytering. Att 4-färgsmodellen hjälper oss att förstå människor etc. Vill man läsa in sig på kritiken av boken så gör Magasinet Filter en bra genomgång. Mattias Lundberg, Universitetslektor vid Umeå Universitet, har också gjort en ordentlig sågning av boken som hittas i 5 delar här.

Avslutande ord

Vad ska du leta efter när du söker behandling? I första hand bör du försöka hitta en behandlare som arbetar utifrån socialstyrelsens rekommendationer under hälso och sjukvårdslagen. Kort kan sägas att både legitimerade psykologer och legitimerade psykoterapeuter uppfyller dessa krav (även om psykologförbundet lyckades glömma ta med leg. psykoterapeut i sin lista nedan, som kan användas som hjälp för att reda i titlarna människor använder). Det är viktigt att dina legala rättigheter skyddas och att personen har adekvat utbildning på området.

I andra hand bör du leta efter någon du klickar med och som jobbar efter en metod du tror på. För common factors är en stor del av behandlingens utfall.


Publicerat

Att mäta eller inte mäta – Svar på Puya Yekerustas debattartikel

By Simon A. Eugster – Own work, CC BY-SA 3.0, Link

Att mäta eller inte mäta – är det ens en fråga?

Det har pågått en diskussion mellan två av mina gamla kurskamrater från psykologprogrammet på ETC-debatt. Länkar till deras artiklar kommer att hittas längst ner i denna bloggpost. Här kommer jag att gå igenom min f.d klasskamrat Puya Yekerustas senaste svar till Ragnar Bern, som jag också lärde känna på psykologprogrammet och genom vårt gemensamma engagemang i S-KBT under studierna.

“Problemet med psykologins industrialisering går långt bortom en strid mellan kvalitativ och kvantitativ metod. Det handlar om hela psykologins nuvarande existensform.”

Jag skulle säga att den psykologiska vetenskapens problem är mer grundläggande än Yekerustas tankar om psykologins industrialisering. Vi vet väldigt lite egentligen kring hur och varför människor fungerar som dom gör. Vi vet väldigt lite om varför våra behandlingar hjälper och vi har rätt dålig koll på vad det är i dom som faktiskt hjälper. Vi vet hyfsat väl att exponering med responsprevention hjälper vid flera typer av problematik. I övrigt har vi mer eller mindre kreativa hypoteser, och vi kan aldrig få något mer än kreativa hypoteser om vi inte använder vetenskapliga metoder (däribland kvantitativa mätmetoder) för att säkerställa att vi ser det vi tror att vi ser, mäter det vi tror att vi mäter och särskiljer kausalitet från korrelation. Det vi vet, vet vi för att vi undersökt och ja, mätt det.

“I en produktion som baseras på ekonomisk profit, där de som gör mest vinst blir de största vårdaktörerna, så prioriteras att arbetskraften (psykologen) håller en viss produktionstakt.”

En stor del av Puyas resonemang faller på det faktum att majoriteten av vården i Sverige är allmänt finansierad och följer en annan logik än den marknadslogik han målar upp här. Det finns inget rakt samband mellan att växa som organisation och storleken på vinsten i en organisation med politisk styrning. Där är det våra folkvalda i olika instanser (främst landstinget när det gäller vård) som beslutar om budget och finansiering, inte marknadskrafter.

Det finns många skäl till varför psykologer ska hålla en viss produktionstakt. Ett av dom viktigare skälen skulle jag säga är de faktum att patienter inte ska behöva gå i behandling längre än nödvändigt. Det finns inget egenvärde i långa kontakter och i en allmänt finansierad vård finns det också en patientnytta att hitta i det i och med att det bereder fler möjligheten att gå till en psykolog för de besvär som de upplever.

Om vi inte heller uppvisar förväntade resultat i våra behandlingar är det rimligt att dom avbryts. Då kan vi gå tillbaka till beteendeanalysen och se om vi behandlar rätt sak, eller avbryta behandlingen så att patienten kan få en annan behandling som hjälper.

“Patientens lidande blir sekundärt till verksamhetens ekonomiska överlevnad.“

Det är för att patientens behandling är beroende av verksamhetens ekonomiska överlevnad. Det låter säkert fint att prioritera människa före profit men i realiteten går det inte att bedriva storskalig vårdverksamhet utan att i första hand prioritera verksamhetens överlevnad. Småskalig vårdverksamhet är möjlig, men det förutsätter att försörjning är tryggat på ett annat sätt. Det är till och med skälet till varför jag lagt upp min verksamhet på det vis jag gjort, min primära försörjning kommer från annat håll än mitt företag och jag kan på så vis prioritera patienten före min verksamhet. Den viktningen är inte möjlig på en vårdcentral eller psykiatrimottagning oavsett om den är allmän eller privatägd.

“Ju enklare psykologen kan paketera och förklara patientens lidande, desto mindre tid behöver psykologen investera i denne, och desto fler patienter kan den ta emot på samma tid.”

Vilket i realiteten är en bra grej så länge patienten också får den hjälp den söker för. Fler patienter betyder att vi möter fler personers behov. Kortare tid hos psykologen innebär att patienter kan fokusera på det som är viktigt i livet snarare än att gå till sin psykolog.

“Detta gör den moderna psykiatriska diagnosen med sin utformning och sitt förklaringsvärde till en vara som är väl anpassad för massproduktion. Varans konsumtionsvärde för patienten ligger i att den ger denne svar och korrigering utifrån rådande normer för fungerande.”

Vilket ofta är viktigt. Dels för att man kanske upplevt stora problem i sin vardag innan som man inte förstått sig på, och dels när man får en förklaring ökar också ens agens att förändra. Förändringen kan vara antingen beteenden hos sig själv, som fungerar dåligt med ens omgivning, eller möjlighet att välja sin omgivning i större utsträckning. Det ger också bättre möjlighet att veta vilka strider i ens vardagsliv som är värda att ta och vilka strider som bäst hanteras med acceptansstrategier.

Människor söker inte hjälp eller eftersöker en diagnos utan att det tidigare funnits något problem där. Diagnoser ställs inte i ett vakuum.

“I sin mest fullfjädrade form blir diagnosen en del av patientens identitet.“

Vilket kan bli ett problem om det hindrar patienten från att göra saker den tidigare kunde. Men det är också en källa till gemenskap med andra människor som har liknande erfarenheter och i identiteten kan den grupp skapas som gör att man kan tillkämpa sig rättigheter i samhället, anpassningar i arbetslivet, i studierna eller vad det nu kan vara.

Även mer neurotypt organiserade hittar identitet i sitt fungerande, men den som tillhör normen är ofta blind för sitt eget fungerande, för världen är ju anpassad för dem.

“På samhällelig nivå förklarar den varför vissa människor inte ”fungerar” i områden som socialt liv, arbetsliv och skola. Framför allt gör diagnosen att patienten själv blir orsaken till upplevd problematik. Diagnosen internaliserar svårigheter, vilket gör att svårigheternas orsaker inte behöver sökas utanför individen. Därmed legitimeras externa missförhållanden på individens bekostnad.”

Här tänker jag ganska olikt Yekerusta. Framförallt gör en kompetent utredd och ställd diagnos att vi får större möjligheter att förstå individen och varför vissa kontexter blir mer problematiska än andra. Detta blir i något hänseende den grund vi behöver för att kunna individanpassa miljön för att möjliggöra deltagande, exempelvis i skolan eller på arbetsplatsen.

En oställd diagnos gör inte att individens omgivning anpassas mer, det döljer bara missförhållanden eller gör att andra förklaringsmodeller används. Exempelvis genom att förklara det som lathet, ovilja eller liknande.

“Man kan argumentera för att detta hjälper människor. Man kan också belysa att man i längden får en befolkning som söker svaret på sina missförhållanden i sin neurologiska och intrapsykiska konstruktion, samtidigt som en annan del av befolkningen gör ekonomisk vinst av detta.”

Är det något jag tycker Yekerusta debattinlägg genomsyras av är det enkla, falska, dikotomier. Svaret är givetvis att diagnostisering, även ökad sådan, både hjälper människor och att gör att människor söker svar på missförhållanden i neurologiska eller intrapsykiska konstruktioner. Här handlar det om att hitta rätt balans. Ibland hittar vi förklaringen till varför det inte fungerat i neurologiska eller intrapsykiska konstruktioner, ibland hittar vi det i personens kontextuella faktorer. Ofta så finns det en samverkan mellan egen sårbarhet, genetiska/förvärvade faktorer och belastningar i omgivningen.

“Vad den industriella psykologin kräver är systematisk utvärdering som säkerställer att den fungerar så friktionsfritt som möjligt. Psykologens roll är att producera, inte reflektera.”

Det är med systematisk utvärdering som vi säkerställer att den behandling vi ger har den effekt vi säger att den har och den vi förväntar oss. Det är genom systematiskt genomarbetade mallar för utvärdering som vi kan säkerställa att vi mäter det vi försöker uppnå. Här kommer ytterligare en sådan falsk dikotomi. Psykologens roll är givetvis att producera, men för att vi ska kunna producera måste det också finnas utrymme för reflektion. Det är inte en antingen eller-position vi hittar, även om Yekerusta försöker framställa det som en sådan.

“Problemet är att vårdens arbetsmaterial är sjukdomen och att vården därför är oskiljbar från sjukförklaringen. Med ett ökat utbud av mätskalor och arbetskraft (psykologer) krävs en korresponderande ökning av arbetsmedel (patienter) för att psykologins utbud inte ska överstiga dess efterfrågan och leda till arbetslöshet bland psykologer.”

Vårdens arbetsmaterial är de människor som uppsöker vården och de metoder vi har för att ställa diagnos och behandla människor. Människor söker sig till vården för att de upplever bekymmer på olika sätt. Människor får inte mindre bekymmer  bara för att vi inte vill ställa diagnos. Att inte ställa eller utesluta diagnos är inte att hjälpa patienter, det är att överge våra patienter, vilket Yekerusta resonemang i förlängningen leder till.

“Själva konsekvensen av psykologins industrialisering och ökade produktionstakt är således inte en minskning av sjuklighet, utan tvärtom en ökning av psykiska sjuktillstånd.”

Nej. Själva konsekvensen av psykologins ökade produktionstakt är att fler människor som behöver hjälp också får det. Det är inte heller något som leder till en ökning av psykiska sjukdomstillstånd. Här framställer Yekerusta en korrelation som en kausalitet och vänder på orsak och verkan. Att öka tillgången till vård hos psykolog skapar inte bekymmer. Det gör att fler människor har möjlighet att få en psykologkontakt för sina bekymmer och att vi ser mer av de bekymmer som finns i populationen.

“Om mätandet hade hjälpt människan att ”leva ett friare och rikare liv” borde vi inte fått rapporter som visar på ökad psykisk ohälsa och psykiatrisk diagnostik. Dessa rapporter visar att den industrialiserade vårdapparatens ökade mätbenägenhet tenderar att sjukförklara mer, snarare än att minska sjuklighet. Den binder en större del av befolkningen till vårdapparaten, snarare än befriar den. Om den med sina diagnoser och behandlingar skulle bota faktiskt psykiskt lidande skulle psykologins totalverksamhet inte öka i omfång, utan snarare minska i takt med minskat lidande. Det vi bevittnar idag är snarare motsatsen. Ja, vem gagnas ytterst av detta?”

Att  den psykiska ohälsan faktiskt ökar är något som Yekerusta framstället som en självklarhet, men också något som i realiteten är ifrågasatt. Yekerusta försöker dessutom framställa det som att det är vårdens mätande som skapar denna eventuella ökning, vilket är ett reduktionistiskt argument in absurdum. I realiteten så finns det massa faktorer som påverkar människors hälsa och vi kan omöjligen peka på en enskild faktor det senaste 30 åren som har lett till att människor i så fall mår sämre. Människor är komplexa system. Samhällen bestående av miljontals människor är mer komplexa. Vi kan omöjligt uttala oss om vilken enskild faktor som lett till att vi står där vi är idag, men med systematiskt mätande kan vi i alla fall beskriva den värld vi lever i och därifrån hjälpa människor leva ett bättre liv. Sveriges befolkning har också ökat rätt ordentligt de senaste åren, vilket gör att det inte är speciellt svårt att tänka sig att fler blir hjälpta samtidigt som vårdbehovet i samhället ökar.

En vård som inte mäter sina insatser är en vård som inte vet vilken effekt dess insatser har och döljer bekymmer människor brottas med. Vem gagnas ytterst av detta?

Puya Yekerustas första debattartikel på ETC: https://www.etc.se/debatt/nar-allt-ska-matas-blir-psykologin-en-industri

Ragnar Berns svar till Puya Yekerusta: https://www.etc.se/debatt/till-matandets-forsvar

Puya Yekerustas svar till Ragnar Bern: https://www.etc.se/debatt/psykologin-ska-inte-bli-en-vara

 

Publicerat

En julklapp som varar – Behandla din fobi

Det är inte ovanligt att vi har något som vi känner en överdriven rädsla inför. Det kan exempelvis vara spindlar, råttor, ormar, hundar, höga höjder, mörker, att flyga, att kräkas eller att vistas i trånga utrymmen.

Det vi ofta gör när vi blir rädda är att vi undviker det som skrämmer oss, ibland till den grad att det påverkar våra liv och vår livskvalité negativt. Det som sker när vi undviker objektivt ofarliga saker som vi är rädda för är att vi vidmakthåller och stärker vår rädsla. Vi får ingen nyinlärning som visar att det är ofarligt, våra tankar löper amok och vi blir på sikt mer rädd, undviker fler situationer som gör oss rädda och begränsar vårt liv ännu mer.

Det fina med fobier är att det går att behandla. Någonstans runt 80-90% av de som genomgår behandling för sin fobi blir friska eller får kraftig symptomlindring. För de allra flesta håller detta även i sig över tid.

Behandlingsupplägget är enkelt. Tillsammans med sin psykolog så lägger man upp en hierarki på saker som skrämmer en. Det kan exempelvis vara att titta på bilder av det man är rädd för, se det man är rädd för på film till att se/göra det man är rädd för i verkligheten. Sen utsätter man sig för det man är rädd för utifrån denna hierarkin. Det viktiga i behandlingen är att det är du som patient som har kontrollen. Det är du som bestämmer vad som ska exponeras för och när.

Vanligtvis så tar det mig mellan 4 och 8 sessioner att behandla en fobi, mycket beroende på vilken takt patienten vill hålla.

Kontakta mig för att diskutera hur vi kan lägga upp din fobibehandling. Bokar du upp dig innan jul så tar du också del av julklappserbjudandet och betalar bara 1000:- per session.